Seguro de saúde e plano de saúde: saiba as diferenças e o âmbito de cobertura

A Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF) aprovou um conjunto de recomendações com o objetivo de reforçar a transparência e a clareza na comercialização de seguros de saúde, promovendo uma adequada distinção face aos chamados “planos de saúde”.

Esta iniciativa surge na sequência da análise de diversas reclamações recebidas pela ASF, nas quais foi identificado o uso de terminologia própria da atividade seguradora na comercialização de produtos que não envolvem qualquer transferência de risco (típica da atividade seguradora) — nomeadamente os “planos de saúde”. Esta prática tem gerado confusão nos consumidores, que muitas vezes não têm consciência do tipo de produto que estão efetivamente a adquirir.

Perguntas e Respostas

Quais as principais diferenças entre um seguro de saúde e um plano de saúde?

Um seguro de saúde é um contrato celebrado exclusivamente com uma empresa de seguros, que cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde.

Em troca dessa cobertura, o consumidor paga um prémio, cujo valor depende do risco avaliado pela empresa de seguros.

O seguro de saúde permite:

• Acesso a uma rede de prestadores convencionados, onde a empresa de seguros paga diretamente ao prestador e o consumidor só paga a parte não comparticipada;
• Ou a escolha livre do prestador, com reembolso posterior, consoante o contrato.

O plano de saúde pode ser oferecido por diferentes tipos de entidades (hospitais, clínicas, retalhistas, etc.). Este produto dá acesso a cuidados de saúde a preços reduzidos, mediante o pagamento de um valor fixo. No entanto:

• Não existe transferência de risco;
• Não há reembolsos;
• Os descontos aplicam-se apenas aos prestadores associados ao plano.

Assim, o plano de saúde funciona mais como um cartão de descontos do que como uma cobertura de risco.

Outra diferença importante é a existência de canais de reclamação formais nos seguros, incluindo o Provedor do Cliente, que não existem nos planos de saúde. O consumidor pode ainda reclamar junto da ASF.

Um seguro de saúde e um plano de saúde têm o mesmo âmbito de cobertura?

Não. O seguro de saúde permite a comparticipação ou o reembolso de uma ampla gama de despesas médicas, como: consultas, internamento hospitalar, parto, próteses e ortóteses, etc. Quer isto dizer que, em caso de cirurgia ou de qualquer ato médico, a empresa de seguros comparticipa uma parte do pagamento, em regra uma percentagem mais elevada do que a que fica a cargo do consumidor.

Já o plano de saúde oferece essencialmente descontos em consultas e exames, com uma cobertura mais limitada e não inclui reembolso de despesas médicas.

Porque é que não existem períodos de carência nos planos de saúde?

Não se estabelecem períodos de carência nos planos de saúde precisamente porque não existe cobertura do risco. É muito importante sublinhar que não é possível contratar um seguro de saúde para cobrir situações às quais não esteja associada uma incerteza. Os períodos de carência têm precisamente como objetivo garantir que não se contrata o seguro para fazer face a situações que já ocorreram.

Qual é o produto que devo subscrever?

A resposta a esta questão dependerá sempre do objetivo e das necessidades do consumidor. O mais importante é que entenda que são produtos muito diferentes e com um âmbito de cobertura também muito distinto.

A ASF supervisiona os planos de saúde?

A ASF não tem competências de supervisão relativamente aos planos de saúde. Não é aplicável a estes produtos o regime jurídico que rege a atividade seguradora e o regime jurídico do contrato de seguro.

A ASF supervisiona os seguros de saúde?

Sim. A ASF tem competências de supervisão relativamente aos seguros de saúde.